Новорожденная желтуха. Желтуха у новорожденных

Желтуха у новорожденных
 

Многих молодых родителей беспокоит желтушное окрашивание (новорожденная желтуха) кожи у малыша. Каждый день они пристально рассматривают своего детеныша в надежде увидеть, что его кожа стала чуть-чуть светлее. И если через неделю после выписки из роддома такая тенденция не намечается, родители начинают суетиться и консультироваться с кем только можно. Если у вашего новорожденного малыша желтушное окрашивание кожи, давайте вместе разбираться, есть ли у вас повод для беспокойства.

У большинства новорожденных деток желтушное окрашивание кожи является естественным состоянием, которое обусловлено адаптацией организма малыша к внеутробной жизни. Это переходное или транзиторное состояние развивается вследствие повышенного содержания билирубина в крови. Именно он и окрашивает кожу в желтый цвет. Уровень билирубина повышается в крови ребенка в результате разрушения эритроцитов, что также является физиологической особенностью новорожденного ребенка. Этот билирубин обезвреживается в печени ребенка и выводится со стулом. Печень новорожденного ребенка незрелая и не может быстро обработать и вывести из организма большое количество билирубина. Поэтому концентрация билирубина в крови повышается, и мы видим желтушное окрашивание кожи.

Таким образом, появление желтушного окрашивания кожи ребенка в первые несколько дней жизни является обычным для большинства детей явлением. Новорожденная желтуха становится видимой у доношенных новорожденных при уровне общего билирубина сыворотки (ОБС) 68–103 мкмоль/л, а выраженной - при уровнях ОБС 104 – 291 мкмоль/л. У новорожденных с низким весом при рождении желтушное окрашивание кожи появляется при более низких уровнях билирубина в сыворотке крови, в зависимости от толщины слоя подкожного жира у ребенка.

Новорожденная желтуха
 

Сначала появляется на лице и шее, потом, как бы «спускается» вниз, окрашивая грудь, потом – до уровня пупка и ниже, на ножки, ручки, кисти и стопы. Степень распространенности желтухи напрямую зависит от уровня билирубина в крови: чем выше уровень билирубина, тем большая площадь кожной поверхности малыша имеет желтушное окрашивание. Всегда настораживает, если желтуха распространяется на ягодицы, ноги и руки.

Желтушное окрашивание кистей и стоп – это очень опасный симптом, который говорит о том, что уровень билирубина очень высокий. Высокая концентрация билирубина в крови может привести к поражению клеток головного мозга, что проявляется в виде снижения активности ребенка, а в некоторых случаях – в виде судорог. Поражение клеток головного мозга может также привести к глухоте, церебральному параличу и к задержке умственного развития ребенка. Поэтому такое большое внимание и уделяют врачи этому состоянию.

Условно выделяют два вида желтухи 
 

Первый вид желтухи определяют как "физиологическую желтуху", и она является обычным состоянием для большинства новорожденных детей. Обычно она проявляется в течение первых 3-5 суток жизни и продолжается до периода созревания печени (от 14 до 21 суток жизни). При этом виде желтухи общее состояние ребенка не страдает: он активен, имеет четко различимые периоды сна и бодрствования, хороший сосательный рефлекс, у него стабильная температура, печень и селезенка имеют нормальные размеры, моча светлая, стул нормально окрашен. Этот вид желтухи не является опасным для ребенка и никакого лечения не требуется.

Единственное в чем действительно нуждаются дети с физиологической желтухой – грудное молоко. Исключительно грудное вскармливание и соблюдение мамой всех правил грудного вскармливания помогает организму ребенка быстрее справиться с этим состоянием.
Однако, в некоторых ситуациях может образовываться слишком большое количество билирубина в крови ребенка, что может быть опасным для него. Или же новорожденная желтуха может появиться в первые сутки после рождения. Желтуха у новорожденных может затягиваться больше, чем на 3 недели, или носить волнообразный характер. Такое состояние определяют как "патологическую желтуху".

Появление желтухи и ее прогресс в течение первых 24 часов всегда является патологическим. Чаще всего ее причиной бывает несовместимость крови матери и ребенка по резусу или группе крови. Это состояние называется гемолитическая болезнь новорожденных. Желтуха, появившаяся после 7-го дня жизни, также является патологической. Новорожденные с такой желтухой нуждаются в осмотре, госпитализации и лечении. Новорожденная желтуха после 7-го дня может быть признаком нарушения отделения желчи, наследственных заболеваний печени или позднего сепсиса новорожденных.

Что может сделать желтуху новорожденного опасной для ребенка?
 

Желтуха может стать опасной для ребенка, у которого есть следующие факторы риска:

• недоношенность;
• вес при рождении менее 2500,0 г;
• несовместимость групп крови ребенка и матери;
• при проявлениях инфекции;
• при предоставлении реанимационной помощи при рождении;
   

Для патологической желтухи характерно неудовлетворительное состояние ребенка независимо от уровня билирубина. У ребенка могут присутствовать некоторые из следующих клинических симптомов:

• мышечная гипотония, сонливость;
• проблемы со вскармливанием;
• судороги;
• недостаточная способность регулировать температуру тела;
• увеличение печени или селезенки;
• темная моча, обесцвеченный стул;
• пронзительный крик.
   

Когда у малыша появляются признаки желтухи, врач проводит полное клиническое обследование ребенка и анализы крови с целью выявления причины желтухи и решает, необходимо ли лечение данному ребенку. В большинстве случаев, как мы уже сказали, дети не нуждаются в лечении, так как это физиологическое состояние проходит само.

Патологическая желтуха у новорожденных
 

В случае патологической желтухи лечение должно быть начато немедленно. Одним из путей снижения уровня билирубина у ребенка есть влияние светом на кожу ребенка, этот метод лечения называется фототерапия. Под влиянием света специальных ламп синего и сине-зеленого цвета билирубин в коже превращается в водорастворимую форму и быстро выводится из организма почками и кишечником.

Фототерапия обычно проводится в течение 2-3-х дней, и она безвредна для ребенка. При проведении фототерапии глаза ребенка должны быть защищены специальными очками или светонепроницаемой повязкой. Иногда у ребенка, получающего фототерапию, появляются высыпания на коже и жидкий стул. Но это не опасно для малыша. Очень важно, чтобы при проведении фототерапии ребенок получал достаточное количество калорий и жидкости в виде грудного молока.

Если по какой либо причине невозможно обеспечить надлежащее грудное вскармливание (например, недоношенность малыша), рекомендуется давать ребенку сцеженное грудное молоко, а при его отсутствии – адаптированную смесь. Если грудное молоко или смесь не удовлетворяет суточной потребности ребенка в жидкости, тогда необходимо обеспечить в/в введение жидкости.

Сразу оговоримся, что проведение фототерапии не есть поводом для того, чтобы ребенка забрали у мамы. Этот метод может и должен проводиться в одной палате с мамой, чтобы мама имела возможность ухаживать за малышом и кормить по первому же требованию. Тем более, что современные мобильные лампы фототерапии и оптико-волоконные одеяла/матрасы это позволяют сделать.

Многие женщины, имеющие отрицательный резус-фактор, а у ребенка – положительный, прерывают кормление грудью во избежание развития у ребенка патологической желтухи. В некоторых роддомах существует даже рекомендация не прикладывать ребенка к груди, пока не будет определен титр антител в молоке матери. Однако этого делать не стоит, даже если у ребенка гемолитическая болезнь новорожденных.

Отрицательный резус-фактор у матери или несовестимость по группе крови не являются противопоказанием к грудному вскармливанию. Не является противопоказанием и резус-конфликт, конфликт по группе крови или гемолитическая болезнь новорожденного. Резус-антитела разрушаются в желудочном соке новорожденного. Исследования показывают также, что у детей с гемолитической болезнью грудное вскармливание не увеличивает распад эритроцитов, красных кровяных телец.

В тяжелых случаях состояние ребенка может потребовать заменного переливания крови. Других доказанных научными исследованиями методов лечения желтухи не существует. Поэтому все попытки лечить детей с помощью клизмы, сорбентов, препаратов, улучшающих обмен в печени, как правило, не имеют никакого положительного влияния. После выписки из больницы, родителям нужно наблюдать за течением желтухи. Им необходимо вызвать врача в случае, если у ребенка разовьется любой из следующих симптомов:

1. Отказ от грудного вскармливания или кормления из бутылочки;
2. У ребенка появились вялость или сонливость;
3. Потеря веса более 10% от веса при рождении;
4. У ребенка пожелтели конечности, ступни и ладони;
5. Желтуха сохраняется без тенденции к уменьшению
    

У доношенного ребенка после 14 дня жизни, а у недоношенного - после 21 дня жизни сохраняется новорожденная желтуха.

Врач проведет клинический осмотр ребенка и, вероятно, исследование крови ребенка для определения тяжести желтухи и необходимости лечения.

У детей, находящихся на грудном вскармливании может развиваться желтуха, которая связана с грудным вскармливанием и грудным молоком.

Желтуха, связанная с грудным молоком, наблюдается у 3–5% здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. Этот вид желтухи развивается у здоровых детей при отсутствии каких-либо других нарушений в общем состоянии. Причины желтухи, связанной с грудным молоком, не понятны, но, как предполагается, может играть роль высокое содержание прогестерона в грудном молоке, которые тормозят ферменты печени, участвующие в обмене билирубина.

Желтуха, связанная с грудным молоком, может сопровождаться двумя пиками подъема билирубина, первый — на 4–5 день и второй — на 14–15-й день.

Характерной особенностью этого вида желтухи является то, что она медленно убывает и может  определяться в возрасте даже 12 недель. Поэтому этот диагноз является диагнозом исключения, т.е. для того, чтобы поставить такой диагноз, необходимо тщательное обследование и исключение других более серьезных причин затяжного течения желтухи. Однако в специальном лечении нет никакой необходимости. Единственная рекомендация - продолжать грудное вскармливание.

Желтуху, связанную с грудным молоком нельзя путать с желтухой, возникающей у детей на грудном вскармливании, которая обусловлена недостаточным производством и потреблением молока. Ее еще называют «голодная желтуха». В результате недостаточного потребления молока, а значит и калорий, в первые дни жизни ребенок может потерять более 10% массы тела. Недостаточное потребление калорий у новорожденных приводит к повышению уровня билирубина в крови. Голодная новорожденная желтуха чаще всего возникает в первые 5 дней жизни, когда происходит становление лактации. Она также может появиться в периоде новорожденности (первые 28 дней). Механизм ее появления связывают с повышенным повторным всасыванием билирубина из кишечника: плохое потребление молока приводит к задержке мекония в кишечнике, который является резервуаром билирубина, вследствие чего происходит повышение содержания билирубина в крови.

Отсюда следует логичный вывод: для предотвращения развития этого вида желтухи важно, чтобы мама кормила ребенка грудью как можно скорее после рождения и после этого настолько часто, насколько это возможно, чтобы помочь ребенку очистить его кишечник от мекония. Одно исследование показало, что минимум по крайней мере ДЕВЯТЬ кормлений каждые 24 часа, предотвращали нарастание желтухи. В этом исследовании также было показано, что особенно критичным в этом отношении было число кормлений грудью в первый день жизни малыша. Это значит, что для предотвращения желтухи важны именно частые и эффективные кормления грудью.

Поскольку налаженное грудное вскармливание является основной мерой профилактики развития тяжелой формы желтухи, ниже приведем основные рекомендации мамам, которые помогут их детям избежать этой проблемы.

Рекомендации по налаженному грудному вскармливанию
 

• Кормить ребенка необходимо по первому же его требованию, т.е. часто, не реже 8-10 раз в сутки. Если ребенок спит 3 часа и более, его нужно разбудить и предложить грудь.
   
• Маме не стоит ждать, когда малыш расплачется и будет просить есть. В таком состоянии он вряд ли будет сосать грудь эффективно.
   
• Маме нужно прикладывать к груди малыша, ориентируясь на более ранние признаки голода у ребенка:
   

1. он делает сосательные движения губами во сне;
2. причмокивает;
3. тянет кулачки в рот;
4. ищет ртом грудь;
5. издает "призывные" звуки
    

• Необходимо, чтобы малыш всегда правильно захватывал грудь, от этого зависит эффективность сосания.
   
• Не ограничивать продолжительность сосания ребенком груди и предлагать ему вторую грудь до того, как он хорошо пососет и сам отпустит первую. Дело в том, что жирность молока увеличивается к концу кормления. И для того чтобы малыш смог получить достаточное количество калорий, он должен иметь возможность сосать грудь так долго, как он того хочет.

В заключении отметим, что современные взгляды на желтуху и методы ее лечения, нашли свое отражение в Приказе МЗ Украины №255 от 27.04.2006 года. Это стандарт, по которому должны работать все неонатальные стационары. И если у родителей есть какие-либо сомнения на счет правильности лечения или тактики в отношении их ребенка, они всегда могут сослаться на этот документ.