Генетический скрининг и консультирование

22 Мая 2015

22,166

Консультация врача-генетика начинается с уточнения диагноза наследственного заболевания в семье, подробного анализа родословной семьи с построением генеалогического дерева. При наличии показаний проводится кариотипирование супругов (изучение хромосомного набора под микроскопом).

geneticheskij-screning-Genetic screening-MainCover-1471895433.jpg

Методы медико-генетического консультирования

1. Изучение родословной или генеалогический метод генетического исследования. Суть его заключается в составлении родословной и дальнейшем ее анализе.

Сбор информации проводится путем опроса, анкетирования и личного обследования семьи. Опрос обычно начинается с бабушки и дедушки по материнской линии. В родословную вносят сведения о бесплодных браках, выкидышах, абортах и т.д. После сбора сведений делают графическое изображение родословной, а затем, генетик проводит анализ родословной. В результате этого анализа врач может получить очень важную информацию о том или ином признаке: например, установить, есть ли этот признак или заболевание единичным в семье или имеет семейный характер; определить тип наследования, если признак встречается несколько раз в разных поколениях.

2. Исследование хромосомного набора будущих родителей

Хромосомы видны под микроскопом в ядре только на определенных фазах деления клеток. Для проведения исследования хромосомного набора у пациента берут кровь и выделяют из нее лимфоциты. Далее в пробирке их стимулируют, заставляя делиться, а через несколько дней деления культуру обрабатывают специальным веществом, которое останавливает процесс деления клеток именно на той стадии, когда видно хромосомы. Из клеток культуры готовят мазки на стеклах, которые и станут объектом исследования. Для получения дополнительной информации о структуре хромосом используют специальную окраску, в результате чего каждая хромосома приобретает специфическую поперечную полосатость. Теперь хромосомы полностью готовы для анализа.

Генетик анализирует под микроскопом 11-13 клеток на предмет выявления изменений кариотипа (хромосомного набора), обнаруживая количественные и структурные изменения.

3. Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика - это внутриутробное обследование ребенка еще до его рождения, направленное на выявление у плода наследственных заболеваний и пороков развития. Существуют различные виды пренатальной диагностики.

Неинвазивные методы абсолютно безопасны и включают ультразвуковое сканирование плода и определение биохимических маркеров в крови беременной.

Инвазивные методы предполагают медицинское «вторжение» в полость матки, чтобы взять материал для исследования и с высокой точностью определить кариотип плода и, следовательно, исключить такие патологии как синдром Дауна, синдром Эдварса и другие. К инвазивным процедурам относятся: биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез. При этом проводят забор клеток хориона или плаценты, околоплодных вод, крови из пуповины плода для исследования.

Выполнение инвазивных процедур связано с риском осложнений, поэтому их проводят по четко определенным показаниям:

возраст беременной 35 лет и старше;
в семье уже рождался ребенок с хромосомной патологией или пороками развития;
родители являются носителями хромосомных перестроек;
имеют отклонения от нормы уровня биохимических маркеров (PPAP, ХГЧ, АФП);
при выявлении во время УЗ-исследования пороков развития или отклонений.

Также инвазивную диагностику проводят в случае высокого риска генного заболевания для плода или для определения пола при заболеваниях, наследование которых связано с полом. Например, если мать является носителем гена гемофилии, которую она может передать только сыновьям. При исследовании можно определить наличие мутации, вызывающей заболевание.

Все инвазивные манипуляции проводят опытными специалистами под ультразвуковым контролем в дневном стационаре. После процедуры беременная находится 2-3 часа под наблюдением. С целью профилактики возможных осложнений ей назначают некоторые лекарственные препараты. Полученные в результате процедур клетки плода анализируют молекулярными методами на предмет конкретного генного заболевания. В настоящее время разработаны методы диагностики трехсот из пяти тысяч наследственных заболеваний. Среди них: гемофилия, фенилкетонурия, мышечная дистрофия Дюшенна, муковисцидоз и другие.

Биопсия хориона - это получение клеток из будущей плаценты. Биопсию хориона проводят на сроках 9-12 недель беременности путем трансабдоминальной пункции (через переднюю брюшную стенку). Вся процедура занимает немного времени, а результаты получают уже в течение 3-4 дней после забора материала. Риск самопроизвольного прерывания беременности после биопсии хориона составляет 2%. Преимуществами этого метода является ранний срок проведения и высокая скорость получения ответа, что позволяет в случае выявления патологии плода прервать беременность на раннем сроке.

Амниоцентез - это взятие амниотической жидкости в 16-24 недели беременности. Амниоцентез является самым безопасным инвазивным методом пренатальной диагностики, так как процент осложнений после его применения не превышает 1%. Поскольку клеток плода в забранном образце очень мало, необходимо дать им возможность размножиться в искусственных условиях. Для этого нужны особые питательные среды, температура, реактивы, сложное оборудование. Для достаточного роста клеток может потребоваться от 2 до 6 недель.

Кордоцентез - это пункция пуповины плода и забор пуповинной крови на исследование. Кордоцентез является высокоинформативным методом, при этом хромосомный анализ занимает около пяти дней. Оптимальный срок выполнения - 22-25 недель беременности.

4. Преконцепционная профилактика включает следующие этапы:

Выбор времени зачатия. Многочисленными исследованиями было доказано, что риск рождения ребенка с врожденными пороками развития особенно низким, если зачатие приходится на конец лета - начало осени. Самая высокая вероятность появления больного потомства регистрируется при зачатии в весенние месяцы.
Обследование супругов до беременности для выявления у них различных инфекционных, эндокринных и других заболеваний. Гормональные изменения, хронические инфекции, особенно половых путей, могут нарушить процессы созревания половых клеток и формирование эмбриона. Поэтому перед зачатием желаемое оздоровления обоих супругов: они рекомендуют в случае необходимости пройти курс терапии, отказаться от курения, алкоголя, по возможности ограничить контакты с вредными факторами на производстве. Семьи с отягощенной наследственной патологией должны пройти ДНК-тестирование.
Прием поливитаминных препаратов в течение 2-3 месяцев перед зачатием. Эти лекарственные средства должны содержать фолиевую кислоту (до 0,4-1 мг в сутки), аскорбиновую кислоту, a-токоферол, витамины группы В. Рацион питания супругов обогащают продуктами, также содержат фолиевую кислоту: зелень, помидоры, бобовые, печень. Подобная терапия нормализует обменные процессы в клетках, обеспечивает правильное функционирование генетического аппарата, создает благоприятные условия для внутриутробного развития плода.
Наблюдение за беременностью, которое включает методы дородовой диагностики, это позволяет выявить возможную патологию у плода.

В качестве скрининговых методов сегодня используют также ехографическое исследования беременных (УЗИ) и гормональные исследования крови беременных (так называемые «биохимические маркеры» пренатальной патологии плода). Известно, что УЗ-исследования позволяют выявлять около 70% всех аномалий развития плода. При этом возможности УЗ-диагностики ограничиваются выявлением только структурных нарушений плода, однако не все хромосомные и генные заболевания проявляются анатомическими нарушениями и, следовательно, не могут быть диагностированы эхографически.

Комплексное использование УЗ-диагностики и определения биохимических маркеров позволяет увеличить процент выявления синдрома Дауна до 90% во время беременности. Комплексное использование двух подходов помогает уточнить группы риска беременных, для которых показана дальнейшая расширенная, чаще всего, инвазивная диагностика.

На сегодня в лабораторной диагностике разработаны и уже активно используются в практике медицинских учреждений методы пренатальной диагностики патологии плода по биохимическим маркерам в 1-м и 2-м триместре беременности. С этой целью в крови беременных женщин определяют гормоны: свободный бета-ХГЧ и ПАПП-А-белок - так называемый «двойной тест», ХГЧ, АФП, НЭ - так называемый «тройной тест» - с последующим расчетом риска появления патологии.

«Двойной тест»: Свободная субъединица бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин) является лучшим (чем общий ХГЧ) маркером патологии плода оказывается в первом триместре. Синтез ХГЧ осуществляется клетками трофобласта плода и начинается после имплантации эмбриона в полость матки, продолжаясь в течение всей беременности. Пик концентрации ХГЧ отмечается на 11-12 неделе беременности, а затем снижается в связи развитием плаценты.

ПАПП-А-белок (ассоциированный с беременностью плазменный белок А) синтезируется плацентой, его уровень резко увеличивается при беременности. Он считается лучшим гормональным маркером первого триместра беременности для диагностики синдрома Дауна. Рекомендуемые сроки тестирования пациенток - 9 -14-я неделя беременности (оптимально 10-13-я неделя). Таким образом, использование «двойного теста» является оптимальным в первом триместре беременности.

«Тройной тест» Основными маркерами для пренатальной диагностики во втором триместре беременности традиционно являются гормоны ХГЧ, АФП и свободный эстриол.

АФП (альфа-фетопротеин) - это вещество, которое вырабатывает печень плода, а затем через плаценту она попадает в кровь беременной женщины. В случаях, когда у плода есть некоторые тяжелые пороки развития (черепно-мозговые или спинномозговые грыжи, называемые дефектами закрытия нервной трубки, а также незаращение передней брюшной стенки и т.д.) анализ показывает значительное повышение уровня АФП в крови матери. И, наоборот, при синдроме Дауна у плода, уровень АФП в крови матери сильно снижается.

Для ХГЧ (хорионический гонадотропин) и НЭ (неконъюгированный (несвязанный, свободный) эстриол) рекомендованы сроки тестирования пациенток - 14-21-я неделя беременности (оптимально 16-20-я неделя). Таким образом, использование «тройного теста» является оптимальным во втором триместре беременности.

Все перечисленные биохимические исследования проводятся из сыворотки крови, взятой натощак, как обычные гормональные исследования. Результат выдается в обычном режиме через 3-4 дня или в срочном режиме «CITO» в этот же день.

Показания:

1. Возраст беременной 35 лет и более. Возраст мужчины 40 лет и более.

2. Наличие у одного из супругов хромосомной аномалии или пороков развития.

3. Наличие в анамнезе детей с:

наследственными заболеваниями обмена;
наследственными заболеваниями, связанными с полом;
врожденная гиперплазия коры надпочечников;
врожденные пороки развития - изолированные или множественные;
хромосомные заболевания;
умственная отсталость;
мертворождения.

4. Наличие выше названной патологии у близких родственников.

5. Брак между родственниками.

6. Привычное невынашивание беременности установленного генеза.

7. Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беременности (заболевания, диагностические или лечебные процедуры, прием медикаментов).

8. Осложненное течение беременности (угроза прерывания с ранних сроков, не поддающейся терапии, многоводие, маловодие).

9. Патология плода, выявленная при УЗИ.

10. Изменения показателей скрининговых факторов: альфа-фетопротеина, хорионического гонадоторопина, эстриол.

11. Наличие у супругов вредных факторов, связанных с профессией.

12. Первичная аменорея, нарушения менструального цикла, неясного генеза.

13. Семьи с бесплодием.

Если в результате исследования диагностируют хромосомную патологию плода или врожденные пороки развития то консилиум решает вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям.