Женская сексология в гинекологической практике

Для женщин важно своевременно обсудить любой возникший вопрос интимного характера, поскольку само это обстоятельство уже позволяет снять значимую часть груза накапливающихся проблем подобного рода. Врачебная тактика замалчивания или деликатного уклонения от решения таких проблем приводит порой к хронизации заболеваний, формированию более глубоких нарушений гинекологического и сексуального здоровья.

В подтверждение вышесказанному следует отметить, что проведенный нами опрос женщин, обратившихся за специализированной гинекологической помощью, показал, что большинство из них хотели бы, чтобы консультирующий их доктор был компетентен в вопросах сексологии.

Сексуальное здоровье, как составляющая качества жизни 
 

Сексуальное здоровье для каждого человека любого возраста является состоянием благополучия в проявлении своей сексуальности, предотвращения нежелательной беременности, профилактики заболеваний, передающихся половым путем, СПИДа и свободы от насилия в половых отношениях (ВОЗ).

Сексуальность — категория человеческой индивидуальности, объединяющая личное мировоззрение и мировосприятие, семейные, культурно-этнические, религиозные традиции, обобщенные в опыте каждого человека и трансформированные в проявлениях личности — свидетельствует о степени свободы и является критерием качества жизни.

Несомненно, сексуальность любого человека не может быть понята вне целостности личности, а личность — без учета особенностей сексуальных переживаний.

Сексуальные отношения — интимная сторона человеческой жизни. Причем половая функция — единственная парная функция, в которой участвует как мужчина, так и женщина. Интимные отношения предоставляют возможность глубже узнать не только близкого человека, но также открыть свой личный особенный чувственный мир, свое тело, по-другому оценить и происходящие события, выделить жизненные ценности.

В древнекитайском трактате «Фан Чжун», посвященному искусству любви, отмечено:

«Из мириады вещей, созданных миром, самое драгоценное — человек. Из всех вещей, дарующих человеку благоденствие, ни одно не сравнится с интимной близостью. В ней он следует Небу и копирует Землю, упорядочивает инь и управляет ян. Те, кто постигают ее значение, смогут написать свою природу и продлить свою жизнь; те, кто упустят подлинное ее значение, нанесут себе вред и умрут прежде времени».

Переоценить значимость сексуальных переживаний в любом возрасте невозможно. Очень часто нарушения репродуктивного здоровья семьи могут быть предопределены сексуальными дисгармониями. Среди женщин с сексуальными дисфункциями частота гинекологической патологии встречается в 2–3 раза чаще. В то же время, оценка показателей сексуального здоровья женщин (либидо, возбуждения, оргазма, реакции гратификации, любрикации и других) в процессе оказания гинекологической помощи проводится в исключительных случаях.

За пределами внимания специалистов, занимающихся изучением интимной сферы женщины, очень часто остаются проблемы сексуальных дисгармоний, которые зачастую являются основными звеньями в патогенетических механизмах развития опухолей матки и придатков, хронических воспалительных заболеваний гениталий, бесплодия, хронических тазовых болей, патологического климакса и других гинекологических нарушений. Нередко жалобы остаются деликатно незамеченными, а их решение связано с большими методологическими трудностями и существованием большого количества белых пятен в решении подобных проблем.

Частота сексуальных дисфункций у женщин 

Клинические исследования по изучению сексуальных дисфункций у женщин немногочисленны, несмотря на их многообразие и распространенность. В противовес этому, исследования, посвященные изучению сексуального здоровья мужчин, отличаются своей многомерностью и логической завершенностью.

В настоящее время представляет интерес изучение состояния сексуального здоровья женщин в различных регионах мира с учетом влияния этнических традиций, культурного наследия, религиозных конфессий, ментальных групп. Все вышеперечисленное, как и многие другие факторы, влияют на особенности формирования мировосприятия и сексуальных традиций как общества в целом, так и человека.

Так, при проведении в Швеции общенационального рандомизированного исследования по изучению сексуального здоровья женщин разных социальных групп, установлено, что 33% обследованных пациенток отмечали снижение сексуального интереса намного раньше своих партнеров, 43% — жаловались на дисгармонию половых отношений в семье и 87% — подтвердили наличие различной степени и характера выраженности сексуальных дисфункций. Следует отметить, что большинство обследованных женщин хотели бы получить профессиональную помощь при таких нарушениях, поскольку связывали возможность продления молодости и активности в обществе с благополучием сексуального здоровья.

При проведении сексологического опроса в скандинавских странах 1335 женщин разных возрастных групп отмечено снижение сексуального желания у 1068 (80%) обследованных, причем максимальная частота данной сексуальной дисфункции установлена среди женщин в пре- и постменопаузе.

Исследования, проведенные во Франции, показали, что у пациенток, страдающих аноргазмией и диспареунией, в 60% случаев первоначально наблюдалось снижение сексуального желания.

В одном из самых многочисленных наблюдений распространенности сексуальных расстройств, которое проводилось одновременно в 29 европейских странах в 2004 году, (обследовано 13 882 женщин и 13 618 мужчин в возрасте от 40 до 80 лет), было отмечено преобладание снижения либидо в структуре сексуальных дисфункций у женщин, в то время как еще десять лет назад лидирующие позиции занимали нарушения возбуждения, достижения оргазма.

При проведении комплексного, в том числе сексологического, обследования 1197 женщин разных возрастных групп в Украине, у 45,9–71,9% отмечено снижение желания. Частота сексуальной дисфункции с возрастом увеличивалась и коррелировала с фактором стресса, экономической нестабильности, неблагополучия в семье и обществе и нарушениями гинекологического и соматического здоровья. В то же время, проведенные нами исследования позволили убедиться в том, что ощущение сексуальной востребованности ассоциируется с продолжением жизненной активности и молодости у 32,45% женщин после 60 лет и у 18,7% — после 70 лет.

Не всегда функциональные сексуальные расстройства имеют характер заболевания. Так, для одной пациентки в определенной ситуации снижение либидо будет иметь значение, а при других обстоятельствах не будет сказываться на гармонии отношений. Все зависит от множества факторов (возраста, особенностей сексуального сценария сформировавшихся отношений партнеров, темперамента, традиций, воспитания и так далее). 

Мы в очередной раз убеждаемся в том, что в отличие от классической медицины, где причинность и следствие имеют линейную последовательность, в сексологии преобладает круговая модель взаимосвязей и взаимовлияния. Каждый причинный фактор непосредственно отражается на последующих изменениях, заключая пациента в порочный круг причинно-следственных взаимоотношений.

В настоящее время во многих, особенно экономически развитых, странах доминирует проблема одиночества, что влечет за собой возможность случайных половых отношений и различный спектр нарушений сексуального здоровья. При этом сексуальные дисфункции могут быть сопряжены с целым рядом психосоматических нарушений, возникать на фоне приема различных фармакологических препаратов (антидепрессантов, гипотензивных, кардиотропных средств) и являются результатом социального неблагополучия.

Как показал сравнительный анализ нарушения сексуального здоровья мужчин и женщин, у последних отмечена большая предрасположенность к возникновению сексуальных дисфункций. При этом женские сексуальные дисфункции в сравнении с мужскими более «логичны и адаптированы к реальности».

Важно учитывать предпосылки возникновения FSD, а именно:
 

• факторы, негативно повлиявшие на сексуальный опыт, особенно в дебюте половых отношений;
• факторы, способствовавшие закреплению негативного сексуального опыта в подсознании;
• негативное влияние на сексуальную функцию нарушений психосоматического состояния, последствий хирургического или медикаментозного лечения.

Согласно международной статистической классификации болезней (ICD), различают сексуальные дисфункции у женщин органической и психогенной природы. Однако точное разделение этиологических факторов сексуальных дисфункций затруднено, поскольку это, как правило, единение каскада изменений психосоматического, эндокринного, иммунологического характера. По мнению Карла Штифтера, сексуальная функция — это единение духа, души и тела. Поэтому дисгармония половых отношений между партнерами всегда лежит в основе сексуальных дисфункций, а не наоборот. Оценка степени достижения сексуальной гармонии пары является ключевым моментом и должна учитываться, в первую очередь при понимании механизмов нарушений гинекологического здоровья женщины.

«Сексуальная функция — это единение духа, души и тела».
Карл Штифтер

Оценка сексуального здоровья женщин 

В отличие от глобальных исследований в области мужской сексологии (Г. С. Васильченко, И. Ф. Юнда, И. И. Горпинченко), женская сексология требует серьезных научных разработок. Объяснением тому является более драматическое восприятие сексуальных дисфункций мужчинами, нежели женщинами в силу природных и социальных особенностей. Возникла реальная необходимость в усовершенствовании как методологических подходов в диагностике, так и в лечении сексуальных дисфункций у женщин (FSD).

Большинство исследователей в прошлом воспринимали проблемы женской сексологии через призму сексологических проблем мужчин. При этом соблюдалась рациональная, но потенциально отвлекающая стратегия, которая не учитывала и не объясняла существующие различия между полами.

Дефицит клинических наблюдений и научных обоснований в области женской сексологии объясняет наличие несистематизированных диагностических стандартов при исследовании данной патологии. Принятая в 1999 году ВОЗ нозологическая единица сексуальных дисфункций у женщин — (FSD), является понятием ассоциативным, объединяющим различные сексуальные понятия дисфункции у женщин: нарушения желания (FHSD), возбуждения (FAD), в достижении оргазма (FOD). При изучении FSD в контрольную группу следует включать женщин репродуктивного возраста с регулярным ритмом половых отношений.

Женщины менее драматично, по сравнению с мужчинами, воспринимают сексуальные дисфункции в силу природных и социальных особенностей.

В 1966 году W. Master и V. Johnson разработали и представили графическую модель сексуальной реакции женщин, состоящей из последовательных фаз: возбуждение, оргастическое плато, оргазм и расслабление.
A. Kaplan (1979) было предложено расширить эту модель с предшествующей фазой желания (либидо), а также завершающей фазой удовлетворения (satisfaction).

Несомненно, желание женщины иметь сексуальную близость с партнером и степень эмоциональной насыщенности этого состояния предопределяет характер последующих событий.

На развитие последовательного цикла сексуальных реакций у женщин негативное влияние могут оказывать множество факторов: социальное неблагополучие, психоэмоциональные, соматические, гинекологические нарушения, изменение гормонального фона, назначение медикаментозных препаратов, нарушения сексуального здоровья партнеров и так далее.

Потому в этиологии сексуальных дисфункций у женщин следует выделять причины социальные, психоэмоциональные, культурно-этнические, соматические, гинекологические, гормональные.

При анализе причин женских сексуальных дисфункций в особую группу следует отнести органические, связанные с поражением сосудов и обусловливающие различную степень сосудистых нарушений (на фоне гипертонии, сахарного диабета, атеросклеротических изменений сосудов кровоснабжающих наружные и внутренние половые органы).

Важно также учитывать нейрогенные причины, обусловленные заболеваниями центральной и периферической нервной системы, к примеру, на фоне парапареза, диссеминированного энцефалита, периферической нейропатии, грыжи Шморля и так далее. Причиной различных сексуальных дисфункций у женщин может стать прием различных медикаментов при лечении соматического заболевания.

При проведении обследования важно учитывать положительный опыт наблюдений в этой области и уже обоснованные и утвержденные мировые стандарты: 
 

1. Оценка состояния проблемы должна проводиться с учетом результатов непосредственного общения с пациентом, а не в соответствии со стандартизированным, письменным анкетным опросом.

2. Важно проводить обследование с учетом критериев сексуального статуса и качества жизни сексуального здоровья.

3. Необходимо оценивать состояние сексуального здоровья мужчины и женщины, рассматривать их в едином ключе с учетом гендерных аспектов.

4. Важно оценить показатели сексуальной функции, с учетом особенностей расовой и этнической принадлежности пациентов.

5. При обследовании женщин оценка сексуального и гинекологического здоровья должна проводиться одновременно.

6. Возможны трудности при диагностике сексуальных нарушений у женщин, обусловленные несовершенством диагностических методологических подходов в данной области. Так, многие сексуальные дисфункции (например, сниженное сексуальное желание, нарушения возбуждения, оргазма) сгруппированы в единую клиническую категорию — женские сексуальные дисфункции (FSD), так как они гомогенные, не имеют различного происхождения, и соответственно, не требуют дифференцированных подходов при обосновании терапевтических методик. Важно при этом учитывать состояние гинекологического и соматического здоровья, причем проводить наблюдение с определением не только приближенных, но и отдаленных результатов терапии.

7. Женщины различных возрастных групп и, соответственно, с различным гормональным статусом (например, пользующиеся гормональной контрацепцией, в период лактации, менопаузы, принимающие гормональные препараты и так далее) должны быть разделены на категории и получать рекомендации в соответствии с ними.

В случаях получения взаимоисключающих результатов на этапе проведения обследования или после его завершения следует анализировать полученные результаты в динамике клинического наблюдения. Отклонения полученных результатов должны быть идентифицированы и предусмотрены в протоколе обследования, разработанного и принятого в начале наблюдения. В противном случае, особенно при проведении нескольких методик, результаты обработки материала могут быть необъективными.

При оценке результатов клинических обследований женских сексуальных дисфункций важен обобщенный анализ физиологических показателей, данных адаптированных анкетных опросов пациенток или сообщений из сексуального дневника с учетом особенностей сексуальных нарушений, оценки сексуальной функции партнера, показателей качества жизни пациентки. Во внимание следует принимать состояние, в общем, и с учетом нюансов индивидуальных характеристик.

Так, включение в клиническое обследование метода анкетирования позволяет оценивать различные аспекты изучаемых проблем и своевременно проводить адекватное лечение. При этом важно учитывать возможность недостаточного эффекта от проводимой терапии, потому к анкетированию следует прибегать неоднократно в динамике наблюдения. Использование анкетирования в различных вариантах (интервью-опрос, регулярное заполнение дневника или дневника регистрации случая) позволяет получить более полную информацию.

В. И. Здравомысловым предложено изучение эрогенных зон (участки кожного покрова или слизистых оболочек, раздражение которых вызывает половое возбуждение), которые включают также органы зрения, слуха, обоняния, осязания, вкуса. Исследователь также составил схему размещения наиболее чувствительных участков тела женщины.

На наш взгляд, представляется информативным одновременное и независимое заполнение карты эрогенных зон партнерами. Использование данного теста позволяет оценить степень интимного доверия и достижения гармонии в отношениях между мужчиной и женщиной. Так, проведенное нами исследование, включающее 127 пар с продолжительностью половых отношений от 3 до 12 лет, свидетельствует о том, что точки чувствительности, отмеченные женщиной и мужчиной, не совпадали в 79 (62,2%) случаев, что может говорить о сложностях взаимоотношений партнеров и формировании сексуальных дисгармоний. Их устранение с привлечением помощи психотерапевта позволит улучшить атмосферу благополучия взаимных отношений партнеров и качество жизни каждого из них.

Проблем, связанных с диагностикой FSD, насчитывается достаточно много. Во-первых, множество сексуальных дисфункций с различным спектром клинических проявлений объединено в единый диагноз — FSD.

При оценке физиологических параметров сексуального статуса женщин необходимо оценивать факторы, влияющие на сексуальную функцию женщин: возраст пациентки, различные периоды менструального цикла, степень соматических и эндокринных нарушений, применение медикаментозных препаратов в различные периоды жизни и в момент осмотра, психоэмоциональный статус. С учетом вышеперечисленных особенностей, методы диагностики FSD требуют стандартизации и усовершенствования.

При определении FSD у женщин следует исключать возможность сосудистых нарушений: путем влагалищной плетизмографии, допплерографии сосудов клитора и влагалища, определения рН влагалища, определения изменения размеров влагалища, напряжения кислорода в нем до и после стимуляции.

В процессе оценки адекватной сосудистой реакции при вазоконгестии применяется визуальная стимуляция с использованием эротического видео, продолжительность просмотра которого может быть от 5 до 20 минут у женщин репродуктивного возраста и от 20 до 40 минут у пациенток более зрелого возраста с трехминутной демонстрацией нейтрального видео до и после стимуляции.

При обследовании женщин в менопаузе некоторые авторы отмечают, что рН влагалища до и после сексуальной стимуляции у пациенток данной возрастной группы меняется незначительно, особенно у женщин, пользующихся заместительной гормональной терапией.
Важным в оценке женской сексуальности является изучение особенностей гемодинамики во влагалище при стимуляции. G. Sintchak и J. Geer (1975) первыми использовали влагалищный фотоплетизмограф с целью определения степени влагалищного кровенаполнения. В процессе исследования лучи от легкого источника света попадают на ткани, в то время как транзистор регистрирует свет, который распределяется по стенкам влагалища. Количество света зависит от кровенаполнения стенок влагалища (функциональной активности влагалищных капилляров).

С целью ранней диагностики FSD был предложен метод двойного допплер-ультразвукового исследования после видеоэротической стимуляции или после возбуждения с помощью вибратора. Через 15 минут после возбуждения было отмечено увеличение показателей скорости кровотока во влагалище, уретре, клиторе, половых губах.

Определение напряжение кислорода (рО2) на слизистой влагалища является косвенным показателем кровотока влагалища. При этом используют радиометр ТСМI. При сексуальной стимуляции отмечается увеличение рО2, достигает пика при оргазме и падает после него. При повторном оргазме (у мультиоргастичных женщин) рО2 снижается медленнее и достигает нормы спустя 20–30 минут после кульминационного момента. 

По мнению некоторых авторов, данный метод отличается большей чувствительностью по сравнению с допплерографией.

Важность изучения рН влагалища с целью определения сексуальных дисфункций отмечена многими авторами. В норме рН влагалища соответствует 3,8–4,2; при сексуальном возбуждении этот показатель увеличивается от 6,5 до 7,8. Следует отметить, что рН эякулята у мужчин также составляет 7,8.

При обследовании женщин в менопаузе некоторые авторы отмечают, что рН влагалища до и после сексуальной стимуляции у пациенток данной возрастной группы меняется незначительно. Эта разница особенно ярко прослеживается у женщин, пользующихся заместительной гормональной терапией в сравнении с обследованными пациентками данной возрастной группы без гормональной терапии. Следует отметить, что перед проведением рН-метрии влагалища важно исключать наличие инфекционного компонента.

Существуют данные о важности изменения показателей объема и давления во влагалище при оценке женского сексуального ответа. Известно, что при сексуальном возбуждении расслабляется мускулатура влагалища. Это способствует увеличению диаметра, длины влагалища и уменьшению давления во влагалище. Так, у женщин старшего возраста отмечены более низкие показатели возбуждения, нежели у молодых, что подтверждалось малыми изменениями размеров влагалища у пациенток первой группы.

В последние годы в сексологической практике проводится изучение сенсорного компонента гениталий (QST). Этот метод используют для оценки периферических нейропатий, однако некоторые исследователи пользуются этим методом также для оценки центральных нарушений.

Самые обычные раздражители, которые оцениваются при использовании QST (прикосновение, давление, вибрация, температура) позволяют достоверно и на ранних этапах определять уровень повреждения.

В различные возрастные периоды женщины, в различные фазы менструального цикла при оценке показателей сексуального здоровья женщин важно также учитывать и уровни гормонов в периферической крови:

• гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ);
• половых стероидов (Е2, прогестерон);
• андрогенов (тестостерон общий, тестостерон свободный, глобулин, связывающий половые стероиды, индекс свободного тестостерона, дельта-4-андростендиол, DHEA-S);
• пролактин;
• окситоцин.

Таким образом, клинические исследования в области женской сексологии немногочисленны и противоречивы. Перед исследователями стоит задача усовершенствования объективных, физиологических и доступных для широкой практики методов оценки сексуальности у женщин, которые должны быть широко использованы в акушерско-гинекологической практике.

Материалами для написания данной статьи служили преимущественно зарубежные публикации — 37 источников. Список находится в редакции
О. В. Ромащенко, С. Н. Мельников, В. В. Билоголовская, Л. Б. Ященко
Украинский институт сексологии и андрологии