Виходжування недоношеної дитини в пологовому будинку

Обійняти, притиснути до себе, поцілувати і прикласти до грудей свого малюка, що тільки з'явився на світ - найприродніше бажання будь-якої мами. На жаль, в разі передчасних пологів так буває не завжди. Якщо малюк народився недоношеним, його стан може потребувати термінових медичних втручань і навіть реанімаційної допомоги, заради порятунку його життя.

Що відбувається відразу після передчасного народження дитини

Передчасні пологи завжди в фокусі уваги фахівців. Неонатолог - це той лікар, який буде надавати всю необхідну допомогу малюкові, якщо знадобиться. Не всі недоношені діти потребують спеціальних медичних втручань відразу після пологів. Але при високому ступені недоношеності така допомога потрібна практично завжди.

Після перерізання пуповини новонародженого малюка відокремлюють від матері і перекладають на спеціальний підігрітий столик. Тут, під джерелом тепла, лікарі його витирають і очищують ротову порожнину, носові ходи, звільняючи дихальні шляхи, аби дати можливість дитині дихати самостійно. Після цього лікар-неонатолог оцінює дихання, частоту серцевих скорочень, колір шкіри, м'язовий тонус і рефлекси у дитини і чи є потреба в подальших медичних втручаннях і лікуванні. Для збереження тепла і зменшення тепловтрат на голову дитини одягають шапочку, на ноги - шкарпетки. Якщо дитина глибоко недоношена, з гестаційним віком менше 28 тижнів, з тією ж метою, зменшення втрат тепла і профілактики гіпотермії, лікарі можуть не обтирати її, а відразу загорнути в поліетиленовий мішок так, щоб відкритою залишалася тільки голова. Подальшу первинну допомогу і всі реанімаційні заходи лікарі проводять під лампою променевого тепла, не витягуючи дитину з мішка.

Якщо буде потрібно, дитині можуть дати подихати киснем через спеціальну маску. Але глибоко недоношеним діткам, через незрілість легенів, цього не завжди буває достатньо. І тоді в дихальні шляхи вставляється спеціальна інтубаційна трубка, яка допомагає дитині дихати. Ця трубка також може використовуватися для виведення рідини з легенів і подачі в легені ліків, наприклад, сурфактанта - поверхнево-активної речовини, яка не дає легким спадати в момент видиху. Якщо у дитини порушено не лише дихання, але і серцебиття, це може потребувати проведення серцево-легеневої реанімації - спеціальних медичних втручань, спрямованих на відновлення серцебиття і самостійного дихання.

Як тільки стан дитини стабілізується, лікар проводить ретельний огляд малюка, щоб встановити гестаційний вік і виявити потенційні проблеми. Якщо дитина не потребує інтенсивного лікування, вона самостійно дихає і не вимагає додатково кисню, вона активна і стан стабільний, її повертають мамі і подальший догляд за нею мало чим відрізнятиметься від догляду за доношеною дитиною: малюк буде перебувати в контакті шкіра до шкіри з мамою, а при прояві перших ознак бажання поїсти його можна буде прикласти до грудей. Весь час перебування в пологовому залі за дитиною ретельно спостерігає лікар-неонатолог, і кожні 30 хвилин вимірюється температура тіла, аби не пропустити переохолодження немовля. Також через годину після народження проводиться профілактика офтальмії - оброблення очей 0,5% еритроміциновою або 1% тетрацикліновою маззю.

Через 2 години мама і малюк переводяться в післяпологове відділення, палату спільного перебування матері і дитини. Перед переведенням в післяпологове відділення дитину ще раз оглядає лікар, її зважують і вимірюють зріст та об'єм голови, перевдягають в домашній одяг (сорочечку, повзунки, шапочку, шкарпетки).

Якщо ж стан дитини буде важким і їй потрібні будуть спеціальний догляд і лікування, малюка переведуть у відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. Такі високоспеціалізовані відділення, як правило, є в перинатальних центрах. Але якщо в тій лікарні, де відбулися пологи, такого відділення немає, дитину потрібно буде перевести в інший стаціонар, де таке відділення є.

Що відбувається у відділенні реанімації та інтенсивної терапії новонароджених

Це відділення оснащено всім необхідним обладнанням для лікування та виходжування недоношеної або хворої дитини. Тут малюк знаходиться під постійним наглядом медичних сестер і лікарів. Основний догляд і контроль за станом дитини здійснюється медсестрою: саме вона реагує на сигнали показників апаратури, перевіряє прохідність дихальних шляхів і очищає їх в разі необхідності, медсестра годує дитину і вводить призначені неонатологом ліки. Лікар щодня декілька разів оглядає дитину, оцінює її стан і приймає рішення про тактику подальшого лікування.

Основні проблеми та шляхи їх вирішення на етапі відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених:

• температурний дисбаланс: для новонароджених дітей нормальною вважається температура тіла 36,5-37,5 °С. Недоношені діти потребують додаткового зігрівання, так як їх зростання і розвиток найкращим чином відбуваються в термонейтральних умовах. Крім того, через незрілість центрів терморегуляції і особливостей теплообміну недоношені діти швидко переохолоджуються. Тому для контролю температури тіла дитини необхідно регулярно її перевіряти, як мінімум 4 рази на добу. Для забезпечення температурного комфорту дитину можуть помістити в ліжечко з підігрівом або інкубатор. Але найкращим способом зігріти малюка і допомогти йому утримувати тепло є контакт шкіра до шкіри з мамою і догляд за методом «мама-кенгуру». Якщо ж у дитини розвинулася гіпотермія (температура тіла дитини <36,5 °С), малюка потрібно якомога швидше викласти мамі на груди в контакт шкіра до шкіри і погодувати. Як правило, цього достатньо, щоб вже через 15-20 хвилин температура тіла дитини прийшла в норму.
• затримка дихання та апное: недоношені діти схильні до епізодів затримки самостійного дихання до 20 секунд. Якщо така зупинка триває більше 20 секунд, то це називається апное. Чим менше термін гестації і маса тіла дитини (<32 тижнів гестації і <1500 г), тим частіше виникають ці епізоди. Рідкісні і короткочасні спонтанні періоди затримки дихання (тривалістю не більше 20 секунд і не більше 2 епізодів на добу) без уповільнення частоти серцебиття і зміни кольору шкірних покривів можуть виникати під час годування, смоктання і рухів дитини, вони не вважаються патологічними і не потребують лікування. При цьому за дитиною потрібно уважно спостерігати. Однак лікар-неонатолог повинен обов'язково навчити маму способам, які допомагають дитині впоратися з затримкою дихання.
• синдром дихальних розладів: у глибоко недоношених дітей, через виражену незрілість, легені можуть погано функціонувати, внаслідок чого може виникнути потреба у введенні сурфактанта і подача додаткового кисню. Сурфактант вводиться дитині як з профілактичною метою для попередження розвитку респіраторного дистрес синдрому (РДС), так і з лікувальною метою, якщо РДС вже розвинувся. Для профілактики рекомендується вводити сурфактант якомога раніше, як тільки стан дитини стабілізувався. Поставка теплого зволоженого кисню, а точніше, киснево-повітряної суміші, може здійснюватися за допомогою маски, спеціальних носових канюль або інтубаційної трубки. При помірній ступені недоношеності діти цілком здатні дихати самостійно і не вимагають ніяких втручань.
• ризик інфекції: оскільки інфекція у мами дуже часто є причиною настання передчасних пологів, а також з огляду на те, що через незрілість імунітету недоношені діти дуже сприйнятливі до всякого роду мікробів, які їх оточують в стаціонарі, ризик розвитку важкого інфекційного захворювання (сепсису або некротичного ентероколіту) у недоношеної дитини дуже великий. Цьому сприяють також такі медичні втручання, як штучна вентиляція легенів, внутрішньовенне введення рідини і парентеральне харчування. Тому дитині може бути призначена антибіотикотерапія. Крім того, для профілактики розвитку госпітальної інфекції при контакті з дитиною необхідно ретельно мити руки, дотримуватися правил особистої гігієни та інших запобіжних заходів.
• контроль болю: відомо, що у новонародженої дитини нижчий больовий поріг, ніж у дорослих, а отже, більш сильне сприйняття болю. У відповідь на біль дитина переживає сильний і тривалий стрес, що заважає їй нормально зростати та розвиватися. Крім того, під час болю у недоношеної дитини підвищується ризик розвитку внутрішньошлуночкових крововиливів і перивентрикулярної лейкомаляції. До відстрочених наслідків болю відносять порушення збільшень у вазі, зниження імунітету, затримку психомоторного і фізичного розвитку. Тому при виходжуванні недоношених дітей приділяється велика увага профілактиці болю і заходам адекватного знеболення. Вони включають обмеження таких інвазивних процедур, як катетеризація вен, ін'єкції, санації порожнини рота і трубок, взяття крові на аналіз і т.д. Щоб захистити недоношену дитину від болю при його виходжуванні, намагаються обмежити вплив шуму, освітлення, вібрацій. Інвазивні процедури проводяться обов'язково з використанням знеболення (місцеві анестетики, концентрований розчин глюкози, материнське молоко, непитоме смоктання грудей). Також при виконанні болючих процедур потрібно ніжно погладжувати малюка, говорити з ним заспокійливим голосом. Для того щоб забезпечити дитині відчуття комфорту і безпеки, також використовується виходжування за методом «мама-кенгуру». Якщо ж з якоїсь причини немає можливості його використовувати, то дитину вкладають в кувезі в «гніздо» і намагаються дбайливо міняти її положення.
• проблеми з годуванням: недоношені діти дуже потребують материнського молока. Але далеко не всі можуть його добути з материнських грудей і повноцінно засвоїти. Коли, в якому обсязі і як дати дитині грудне молоко - ці та безліч інших питань, що стосуються годування недоношеної дитини, завжди вирішуються індивідуально.
• крововиливи: у недоношених дітей дуже високий ризик розвитку крововиливів в головний мозок, зокрема, внутрішньошлуночкових. Це пов'язано з підвищеною проникністю судин головного мозку і дефіцитом вітаміну К у новонароджених дітей. Наслідки крововиливів досить серйозні для дитини: у неї можуть виникнути судоми, набряк головного мозку, зупинка дихання. З метою профілактики крововиливів всім новонародженим дітям рекомендується введення вітаміну К.

Це основні, але далеко не всі стани, які можуть потребувати лікування дитини в стінах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Батькам дуже важливо розуміти, що від їх настрою, присутності і дій по відношенню до дитини багато в чому буде залежати результат лікування та виходжування.

Батькам вкрай необхідно почати якомога раніше спілкуватися з малюком і брати участь у догляді за ним. Важливо тільки дотримуватися деяких правил. Наприклад, обов'язково мити руки перед тим, як торкатися малюка.

У більшості відділень батькам зазвичай дозволяється відвідувати своїх дітей практично 24 години на добу і залишатися стільки, скільки вони вважатимуть за потрібне. Хоча бувають ситуації, коли персонал може попросити батьків вийти, наприклад, в разі необхідності надати дитині реанімаційну допомогу.

Для дитини дуже важливі люблячі ніжні дотики і погладжування мами чи тата, контакт очі в очі, розмова і т.д. Це сприяє швидкому переходу малюка на наступний етап виходжування.

Що відбувається у відділенні другого етапу виходжування недоношених дітей

У цьому відділенні дитина може провести від кількох тижнів до кількох місяців. Основна мета перебування в ньому - налагодження годування, розвиваючий догляд, реабілітація та підготовка до виписки додому. Як правило, такі відділення організовані в перинатальних центрах для того, щоб уникнути транспортування дитини з одного стаціонару в інший. Але, не виключено, що буде потрібно перевести дитину в іншу лікарню. При цьому транспортування малюка здійснюється в спеціально обладнаних машинах, які оснащені спеціальними транспортними інкубаторами, киснем. Дитину обов'язково супроводжує лікар-неонатолог. Якщо дитина до цього виходжувалася за методом «мама-кенгуру», контакт дитини з мамою не переривається.