Новонароджена жовтяниця. Жовтяниця у новонароджених

Жовтяниця у новонароджених
 

Багатьох молодих батьків турбує жовтяничне забарвлення (новонароджена жовтяниця) шкіри у малюка. Щодня вони пильно розглядають своє дитинча в надії побачити, що його шкіра стала трохи світлішою. І якщо через тиждень після виписки з пологового будинку така тенденція не намічається, батьки починають метушитися і консультуватися з ким тільки можна. Якщо у вашого новонародженого малюка жовтяничне забарвлення шкіри, давайте разом розбиратися, чи є у вас привід для занепокоєння.

У більшості новонароджених діток жовтяничне забарвлення шкіри є природним станом, який обумовлено адаптацією організму малюка до позаутробного життя. Цей перехідний або транзиторний стан розвивається внаслідок підвищеного вмісту білірубіну в крові. Саме він і забарвлює шкіру в жовтий колір. Рівень білірубіну підвищується в крові дитини в результаті руйнування еритроцитів, що також є фізіологічною особливістю новонародженої дитини. Цей білірубін знешкоджується в печінці дитини і виводиться з випорожненням. Печінка новонародженої дитини незріла і не може швидко обробити та вивести з організму велику кількість білірубіну. Тому концентрація білірубіну в крові підвищується, і ми бачимо жовтяничне забарвлення шкіри.

Таким чином, поява жовтяничного забарвлення шкіри дитини в перші кілька днів життя є звичайним для більшості дітей явищем. Новонароджена жовтяниця стає помітною у доношених новонароджених при рівні загального білірубіну сироватки (ОБС) 68-103 мкмоль/л, а вираженою - при рівнях ОБС 104 - 291 мкмоль/л. У новонароджених з низькою вагою при народженні жовтяничне забарвлення шкіри з'являється при більш низьких рівнях білірубіну в сироватці крові, залежно від товщини шару підшкірного жиру в дитини.

Новонароджена жовтяниця
 

Спочатку з'являється на обличчі й шиї, потім, наче «спускається» вниз, фарбуючи груди, потім - до рівня пупка і нижче, на ніжки, ручки, кисті й стопи. Ступінь поширеності жовтяниці безпосередньо залежить від рівня білірубіну в крові: чим вищий рівень білірубіну, тим більша площа шкірної поверхні малюка має жовтяничне забарвлення. Завжди насторожує, якщо жовтяниця поширюється на сідниці, ноги й руки.

Жовтяничне забарвлення кистей і стоп - це дуже небезпечний симптом, який говорить про те, що рівень білірубіну дуже високий. Висока концентрація білірубіну в крові може призвести до ураження клітин головного мозку, що проявляється у вигляді зниження активності дитини, а в деяких випадках - у вигляді судом. Ураження клітин головного мозку може також призвести до глухоти, церебрального паралічу та до затримки розумового розвитку дитини. Тому таку велику увагу і приділяють лікарі цьому стану.

Умовно виділяють два види жовтяниці
 

Перший вид жовтяниці визначають як "фізіологічну жовтяницю", і вона є звичайним станом для більшості новонароджених дітей. Зазвичай вона проявляється протягом перших 3-5 днів життя і триває до періоду дозрівання печінки (від 14 до 21 діб життя). При цьому виді жовтяниці загальний стан дитини не страждає: вона активна, має чітко помітні періоди сну і неспання, хороший смоктальний рефлекс, у неї стабільна температура, печінка і селезінка мають нормальні розміри, сеча світла, випорожнення нормально забарвлене. Цей вид жовтяниці не є небезпечним для дитини і ніякого лікування не потрібно. Єдине чого дійсно потребують діти з фізіологічною жовтяницею - грудне молоко. Виключно грудне вигодовування і дотримання мамою всіх правил грудного вигодовування допомагає організму дитини швидше впоратися з цим станом.

Однак, в деяких ситуаціях може утворюватися надто велика кількість білірубіну в крові дитини, що може бути небезпечним для неї. Або ж новонароджена жовтяниця може з'явитися в першу добу після народження. Жовтяниця у новонароджених може затягуватися більше, ніж на 3 тижні, або носити хвилеподібний характер. Такий стан визначають як "патологічну жовтяницю".

Поява жовтяниці та її прогрес протягом перших 24 годин завжди є патологічним. Найчастіше її причиною буває несумісність крові матері і дитини по резусу або групі крові. Цей стан називається гемолітичною хворобою новонароджених. Жовтяниця, що з'явилася після 7-го дня життя, також є патологічною. Новонароджені з такою жовтяницею потребують огляду, госпіталізації та лікування. Новонароджена жовтяниця після 7-го дня може бути ознакою порушення відділення жовчі, спадкових захворювань печінки або пізнього сепсису новонароджених.

Що може зробити жовтяницю новонародженого небезпечною для дитини?
 

Жовтяниця може стати небезпечною для дитини, у якої є наступні фактори ризику:

• недоношеність;
• вага при народженні менше 2500,0 г;
• несумісність груп крові дитини і матері;
• при проявах інфекції;
• при наданні реанімаційної допомоги при народженні;
   

Для патологічної жовтяниці характерним є незадовільний стан дитини незалежно від рівня білірубіну. У дитини можуть бути присутніми деякі з наступних клінічних симптомів:

• м'язова гіпотонія, сонливість;
• проблеми з вигодовуванням;
• судоми;
• недостатня здатність регулювати температуру тіла;
• збільшення печінки або селезінки;
• темна сеча, знебарвлені випорожнення;
• пронизливий крик.
   

Коли у малюка з'являються ознаки жовтяниці, лікар проводить повне клінічне обстеження дитини й аналізи крові з метою виявлення причини жовтяниці та вирішує, чи необхідне лікування даної дитини. У більшості випадків, як ми вже сказали, діти не потребують лікування, так як цей фізіологічний стан проходить сам.

Патологічна жовтяниця у новонароджених
 

У разі патологічної жовтяниці лікування має бути розпочате негайно. Одним із шляхів зниження рівня білірубіну в дитини є вплив світлом на шкіру дитини, цей метод лікування називається фототерапією. Під впливом світла спеціальних ламп синього і синьо-зеленого кольору білірубін у шкірі перетворюється на водорозчинну форму і швидко виводиться з організму нирками і кишечником. Фототерапія зазвичай проводиться протягом 2-3-х днів, і вона нешкідлива для дитини.

При проведенні фототерапії очі дитини повинні бути захищені спеціальними окулярами або світлонепроникною пов'язкою. Іноді у дитини, що одержує фототерапію, з'являються висипання на шкірі й рідкі випорожнення. Але це не небезпечно для малюка. Дуже важливо, щоб при проведенні фототерапії дитина отримувала достатню кількість калорій і рідини у вигляді грудного молока. Якщо з якоїсь причини неможливо забезпечити належне грудне вигодовування (наприклад, недоношеність малюка), рекомендується давати дитині зціджене грудне молоко, а за його відсутності - адаптовану суміш. Якщо грудне молоко або суміш не задовольняє добової потреби дитини в рідині, тоді необхідно забезпечити введення рідини.

Відразу обмовимося, що проведення фототерапії не є приводом для того, щоб дитину забрали у мами. Цей метод можливо і має проводитися в одній палаті з мамою, щоб мама мала можливість доглядати за малюком і годувати на першу ж вимогу. Тим більше, що сучасні мобільні лампи фототерапії та оптико-волоконні ковдри / матраци це дозволяють зробити.

Багато жінок, що мають негативний резус-фактор, а у дитини - позитивний, переривають годування груддю, щоб уникнути розвитку у дитини патологічної жовтяниці. У деяких пологових будинках існує навіть рекомендація не прикладати дитину до грудей, доки не буде визначено титр антитіл в молоці матері. Однак цього робити не варто, навіть якщо у дитини гемолітична хвороба новонароджених.

Негативний резус-фактор у матері або несуміснсть по групі крові не є протипоказанням до грудного вигодовування. Не є протипоказанням і резус-конфлікт, конфлікт по групі крові або гемолітична хвороба новонародженого. Резус-антитіла руйнуються в шлунковому соці новонародженого. Дослідження показують також, що у дітей з гемолітичною хворобою грудне вигодовування не збільшує розпад еритроцитів, червоних кров'яних тілець.

У важких випадках стан дитини може вимагати замінного переливання крові. Інших доведених науковими дослідженнями методів лікування жовтяниці не існує. Тому всі спроби лікувати дітей за допомогою клізми, сорбентів, препаратів, що поліпшують обмін у печінці, як правило, не мають ніякого позитивного впливу.

Після виписки з лікарні, батькам потрібно спостерігати за перебігом жовтяниці. Їм необхідно викликати лікаря у випадку, якщо у дитини розвинеться будь-який з наступних симптомів:

• відмова від грудного вигодовування або годування з пляшечки;
• у дитини з'явилися млявість або сонливість;
• втрата ваги більше 10% від ваги при народженні;
• у дитини пожовтіли кінцівки, ступні й долоні;
• жовтяниця зберігається без тенденції до зменшення
• у доношеної дитини після 14 дня життя, а у недоношеної - після 21 дня життя зберігається новонароджена жовтяниця.
• лікар проведе клінічний огляд дитини і, ймовірно, дослідження крові дитини для визначення тяжкості жовтяниці та необхідності лікування.
   

У дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні може розвиватися жовтяниця, яка пов'язана з грудним вигодовуванням і грудним молоком.

Жовтяниця, пов'язана з грудним молоком, спостерігається у 3-5% здорових новонароджених, що знаходяться на грудному вигодовуванні. Цей вид жовтяниці розвивається у здорових дітей при відсутності будь-яких інших порушень у загальному стані. Причини жовтяниці, пов'язаної з грудним молоком, не зрозумілі, але, як передбачається, може грати роль високий вміст прогестерону в грудному молоці, які гальмують ферменти печінки, що беруть участь в обміні білірубіну.

Жовтяниця, пов'язана з грудним молоком, може супроводжуватися двома піками підйому білірубіну, перший - на 4-5 день і другий - на 14-15-й день.

Характерною особливістю цього виду жовтяниці є те, що вона повільно убуває і може визначатися у віці навіть 12 тижнів. Тому цей діагноз є діагнозом виключення, тобто для того, щоб поставити такий діагноз, необхідне ретельне обстеження і виключення інших більш серйозних причин затяжного перебігу жовтяниці. Однак у спеціальному лікуванні немає ніякої необхідності. Єдина рекомендація - продовжувати грудне вигодовування.

Жовтяницю, пов'язану з грудним молоком не можна плутати з жовтяницею, що виникає у дітей на грудному вигодовуванні, яка обумовлена ​​недостатнім виробництвом і споживанням молока. Її ще називають «голодна жовтяниця». У результаті недостатнього споживання молока, а значить і калорій, у перші дні життя дитина може втратити більше 10% маси тіла. Недостатнє споживання калорій у новонароджених призводить до підвищення рівня білірубіну в крові. Голодна новонароджена жовтяниця найчастіше виникає в перші 5 днів життя, коли відбувається становлення лактації. Вона також може з'явитися в періоді новонародженості (перші 28 днів). Механізм її появи пов'язують з підвищеним повторним всмоктуванням білірубіну з кишечника: погане споживання молока призводить до затримки меконію в кишечнику, який є резервуаром білірубіну, внаслідок чого відбувається підвищення вмісту білірубіну в крові.

Звідси випливає логічний висновок: для запобігання розвитку цього виду жовтяниці важливо, щоб мама годувала дитину грудьми якомога швидше після народження і після цього настільки часто, наскільки це можливо, щоб допомогти дитині очистити його кишечник від меконію. Одне дослідження показало, що мінімум принаймні ДЕВ'ЯТЬ годувань кожні 24 години, запобігали наростання жовтяниці. У цьому дослідженні також було показано, що особливо критичним у цьому відношенні було число годувань грудьми в перший день життя малюка. Це означає, що для запобігання жовтяниці важливі саме часті та ефективні годування груддю.

Оскільки налагоджене грудне вигодовування є основним засобом профілактики розвитку важкої форми жовтяниці, нижче наведемо основні рекомендації мамам, які допоможуть їхнім дітям уникнути цієї проблеми.

Рекомендації щодо налагодженого грудного вигодовування
 

• Годувати дитину необхідно на першу ж її вимогу, тобто часто, не рідше 8 -10 разів на добу.
   
• Якщо дитина спить 3 години і більше, її потрібно розбудити і запропонувати груди.
   
• Мамі не варто чекати, коли малюк розплачеться і проситиме їсти. У такому стані він навряд чи буде смоктати груди ефективно.
   

Мамі потрібно прикладати до грудей малюка, орієнтуючись на більш ранні ознаки голоду у дитини:

1. вона робить смоктальні рухи губами уві сні;
2. прицмокує;
3. тягне кулачки до рота;
4. шукає ротом груди;
5. видає "призовні" звуки.
    

• Необхідно, щоб малюк завжди правильно захоплював груди, від цього залежить ефективність смоктання.
   
• Не обмежувати тривалість смоктання дитиною грудей і пропонувати йому другу з грудей до того, як він добре посмокче і сам відпустить першу. Справа в тому, що жирність молока збільшується до кінця годування. І для того щоб малюк зміг отримати достатню кількість калорій, він повинен мати можливість смоктати груди так довго, як він того хоче.

У висновку відзначимо, що сучасні погляди на жовтяницю і методи її лікування, знайшли своє відображення в Наказі МОЗ України №255 від 27.04.2006 року. Це стандарт, за яким повинні працювати всі неонатальні стаціонари. І якщо у батьків є які-небудь сумніви щодо правильності лікування або тактики у відношенні їхньої дитини, вони завжди можуть зіслатися на цей документ.