Выхаживание недоношенного ребенка в роддоме

Обнять, прижать к себе, поцеловать и приложить к груди своего только что появившегося на свет малыша – самое естественное желание любой мамы. К сожалению, в случае преждевременных родов так бывает не всегда. Если малыш родился недоношенным, его состояние может потребовать срочных медицинских вмешательств и даже реанимационной помощи, ради спасения его жизни.

Что происходит сразу после рождения преждевременного ребенка

Преждевременные роды всегда в фокусе внимания специалистов. Врач-неонатолог – это тот специалист, который будет оказывать всю необходимую помощь малышу, если понадобиться. Не все недоношенные дети могут требовать специальных медицинских вмешательств сразу после родов. Но при высокой степени недоношенности такая помощь требуется практически всегда.

После перерезания пуповины новорожденного малыша отделяют от матери и перекладывают на специальный подогретый столик. Здесь, под источником тепла, врачи его вытирают и очищают ротовую полость, носовые ходы, освобождая дыхательные пути, чтобы дать возможность ребенку дышать самостоятельно. После этого врач-неонатолог оценивает дыхание, частоту сердечных сокращений, цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлексы у ребенка и потребность в дальнейших медицинских вмешательствах и лечении. Для сохранения тепла и уменьшения теплопотерь на голову ребенка одевают шапочку, на ноги – носочки. Если ребенок глубоко недоношен, с гестационным возрастом  менее 28 недель, с той же целью – уменьшения потерь тепла и профилактики гипотермии, - врачи могут, не обсушивая, сразу завернуть в полиэтиленовый мешок так, чтобы открытой оставалась только голова. Последующую первичную помощь и все реанимационные мероприятия доктора проводят под лампой лучистого тепла, не извлекая ребенка из мешка.

Если потребуется, ребенку могут дать подышать кислород через маску. Но глубоко недоношенным деткам, из-за незрелости легких, этого не всегда бывает достаточно. И тогда ребенку в дыхательные пути вставляется специальная интубационная трубка, которая помогает ему дышать. Эта трубка также может использоваться для выведения жидкости из легких и подачи в легкие лекарств, например, сурфактанта, поверхностно-активного вещества, которое не дает легким спадаться в момент выдоха. Если у ребенка нарушено не только дыхание, но и сердцебиение, это может потребовать проведения сердечно-легочной реанимации – специальных медицинских вмешательств, направленных на восстановление сердцебиения и самостоятельного дыхания.

Как только состояние ребенка стабилизируется, врач проводит тщательный осмотр малыша, чтобы установить гестационный возраст и выявить потенциальные проблемы. Если ребенок не нуждается в интенсивном лечении, он самостоятельно дышит и не требует дополнительно кислорода, он активен и его состояние стабильно, его возвращают маме и дальнейший уход за ним мало чем будет отличаться от ухода за доношенным ребенком: он будет находиться в контакте кожа к коже с мамой, а при проявлении первых признаков желания поесть его можно будет приложить к груди. Все время пребывания в родильном зале за ребенком тщательно наблюдает врач-неонатолог, и каждые 30 минут измеряется температура тела, чтобы не пропустить переохлаждения ребенка. Также через час после рождения проводится профилактика офтальмии – обрабатывание глаз 0,5% эритромициновой или 1% тетрациклиновой мазью.

Через 2 часа мама и малыш переводятся в послеродовое отделение, палату совместного пребывания матери и ребенка. Перед переводом в послеродовое отделение ребенка еще раз осматривает врач, ребенка взвешивают и измеряют рост и окружность головы, переодевают в домашнюю одежду (распашонку, ползунки, шапочку, носочки).

Если же состояние ребенка будет тяжелым и ему нужны будут специальный уход и лечение, его переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Такие высоко специализированные отделения, как правило, есть в перинатальных центрах. Но если в той больнице, где произошли роды, такого отделения нет, ребенка нужно будет перевести в другой стационар, где такое отделение есть.

Что происходит в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

Это отделение оснащено всем необходимым оборудованием для лечения и выхаживания недоношенного или больного ребенка. Здесь малыш находится под постоянным наблюдением медицинских сестер и врачей. Основной уход и контроль за состоянием ребенка осуществляется медсестрой: именно она реагирует на сигналы следящей аппаратуры, проверяет проходимость дыхательных путей и очищает их в случае необходимости, медсестра кормит ребенка и вводит назначенные врачом лекарства. Врач-неонатолог ежедневно по нескольку раз осматривает ребенка, оценивает его состояние и принимает решение о тактике дальнейшего лечения.

Основные проблемы и пути их решения на этапе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных:

• температурный дисбаланс: для новорожденных детей нормальной считается температура тела 36,5-37,5°С. Недоношенные дети нуждаются в дополнительном согревании, так как их рост и развитие наилучшим образом происходят в термонейтральных условиях. Кроме того, из-за незрелости центров терморегуляции и особенностей теплообмена недоношенные дети быстро переохлаждаются. Поэтому для контроля температуры тела ребенка необходимо регулярно ее проверять, как минимум 4 раза в день. Для обеспечения температурного комфорта ребенка могут поместить в кроватку с подогревом или инкубатор. Но наилучшим способом согреть малыша и помочь ему удерживать тепло является контакт кожа к коже с мамой и уход по методу «мама-кенгуру». Если же у ребенка развилась гипотермия (температура тела ребенка <36,5°С), малыша нужно как можно быстрее выложить маме на грудь в контакт кожа к коже и покормить. Как правило, этого достаточно, чтобы уже через 15-20 минут температура тела ребенка пришла в норму.
• задержка дыхания и апноэ: недоношенные дети подвержены эпизодам задержки самостоятельного дыхания до 20 секунд. Если такая остановка длится более 20 секунд, то это называется апноэ. Чем меньше срок гестации и масса тела ребенка (<32 недель гестации и <1500 г), тем чаще возникают эти эпизоды. Редкие и кратковременные спонтанные периоды задержки дыхания (продолжительностью не более 20 секунд и не более 2 эпизодов в сутки) без замедления частоты сердцебиения и изменения цвета кожных покровов могут возникать во время кормления, сосания и движений ребенка, они не считаются патологическими и не требуют лечения. При этом за ребенком нужно внимательно наблюдать. Однако врач-неонатолог должен обязательно научить маму способам, которые помогают ребенку справиться с задержкой дыхания.
• синдром дыхательных расстройств: у глубоко недоношенных детей из-за выраженной незрелости легкие могут плохо функционировать, вследствие чего может возникнуть потребность во введении сурфактанта и подачи дополнительного кислорода. Сурфактант вводится ребенку как с профилактической целью для предупреждения развития респираторного дистресс синдрома (РДС), так и с лечебной целью, если РДС уже развился. Для профилактики рекомендуется вводить сурфактант как можно раньше, как только состояние ребенка стабилизировалось. Поставка теплого увлажненного кислорода, а точнее, кислородно-воздушной смеси, может осуществляться с помощью маски, специальных носовых канюль или интубационной трубки. При умеренной степени недоношенности дети вполне способны дышать самостоятельно и не требуют никаких вмешательств.
• риск инфекции: поскольку инфекция у мамы очень часто является причиной наступления преждевременных родов, а также ввиду того, что из-за незрелости иммунитета недоношенные дети очень восприимчивы ко всякого рода микробам, которые их окружают в стационаре, риск развития тяжелого инфекционного заболевания (сепсиса или некротического энтероколита) у недоношенного ребенка очень велик. Этому способствуют также такие медицинские вмешательства, как искусственная вентиляция легких, внутривенное введение жидкости и парентеральное питание. Поэтому ребенку может быть назначена антибиотикотерапия. Кроме того, для профилактики развития госпитальной инфекции при контакте с ребенком необходимо тщательно мыть руки, соблюдать правила личной гигиены и другие меры предосторожности.
• контроль боли: известно, что у новорожденного ребенка более низкий болевой порог, чем у взрослых, а следовательно, более сильное восприятие боли. В ответ на боль ребенок переживает сильный и продолжительный стресс, что мешает ему нормально расти и развиваться. Кроме того, во время боли у недоношенного ребенка повышается риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции. К отсроченным последствиям боли относят нарушение прибавок в весе, снижение иммунитета, задержку психомоторного и физического развития. Поэтому при выхаживании недоношенных детей уделяется большое внимание профилактике боли и мерам адекватного обезболивания. Они включают ограничение таких инвазивных процедур, как катетеризация вен, инъекции, санации полости рта и трубок, взятие крови на анализ и т.д. Чтобы защитить недоношенного ребенка от боли при его выхаживании, стараются ограничить воздействие шума, освещения, вибраций. Инвазивные процедуры проводятся обязательно с использованием обезболивания (местные анестетики, концентрированный раствор глюкозы, материнское молоко, непитательное сосание груди). Также при выполнении болезненных процедур нужно нежно поглаживать малыша, говорить с ним успокаивающим голосом. Для того чтобы обеспечить ребенку чувство комфорта и безопасности, также используется выхаживание по методу «мама-кенгуру». Если же по какой-то причине нет возможности его использовать, то ребенка укладывают в кувезе в «гнездо» и стараются бережно менять его положение.
• проблемы с кормлением: недоношенные дети очень нуждаются в материнском молоке. Но далеко не все могут его добыть из материнской груди и полноценно усвоить. Когда, в каком объеме и как дать ребенку грудное молоко - эти и множество других вопросов, касающихся кормления недоношенного ребенка, всегда решаются индивидуально.
• кровоизлияния: у недоношенных детей очень высок риск развития кровоизлияний в головной мозг, в частности, внутрижелудочковых кровоизлияний. Это связано с повышенной проницаемостью сосудов головного мозга и дефицитом витамина К у новорожденных детей. Последствия кровоизлияний достаточно серьезны для ребенка: у него могут возникнуть судороги, отек головного мозга, остановка дыхания. С целью профилактики кровоизлияний всем новорожденным детям рекомендуется введение витамина К в роддоме.

Це основні, але далеко не всі стани, які можуть потребувати лікування дитини в стінах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Батькам дуже важливо розуміти, що від їх настрою, присутності і дій по відношенню до дитини багато в чому буде залежати результат лікування та виходжування.

Батькам вкрай необхідно почати якомога раніше спілкуватися з малюком і брати участь у догляді за ним. Важливо тільки дотримуватися деяких правил. Наприклад, обов'язково мити руки перед тим, як торкатися малюка.

У більшості відділень батькам зазвичай дозволяється відвідувати своїх дітей практично 24 години на добу і залишатися стільки, скільки вони вважатимуть за потрібне. Хоча бувають ситуації, коли персонал може попросити батьків вийти, наприклад, в разі необхідності надати дитині реанімаційну допомогу.

Для ребенка очень важны любящие нежные прикосновения и поглаживания мамы или папы, контакт глаза в глаза, разговор и т.д. Это способствует скорейшему его восстановлению и переводу на дальнейший этап выхаживания.

Что происходит в отделении второго этапа выхаживания недоношенных детей

В этом отделении ребенок может провести от нескольких недель до нескольких месяцев. Основная цель пребывания в нем – налаживание кормления, развивающий уход, реабилитация и подготовка к выписке домой. Как правило, такие отделения организованы в перинатальных центрах для того, чтобы избежать транспортировки ребенка из одного стационара в другой. Но, не исключено, что потребуется перевод ребенка в другую больницу. При этом транспортировка ребенка осуществляется в специально оборудованных машинах, которые оснащены специальными транспортными инкубаторами, кислородом. Ребенка обязательно сопровождает врач-неонатолог. Если ребенок до этого выхаживался по методу «мама-кенгуру», контакт ребенка с мамой не прерывается.